你的實支實付醫療險可以副本理賠嗎? 條款比較大推薦

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實支實付醫療險在健保全面實施『DRGs包裹式給付』之後,成為民眾投保醫療保險很重要的一環。然而該怎麼挑選實支實付醫療險呢? 每張醫療險的條款是眉角,包含是否接受✔副本理賠、✔雜費額度高低、✔門診手術理賠嗎?、✔最高續保年齡、✔是否保證續保等五大面向,仔細了解壽險公司條款,不再只聽業務員推薦。

📗保險小辭典:什麼是DRGs?
英文全名為Diagnosis Related Groups即「診斷關聯群」。DRGs是一種「包裹式給付」,將同一類疾病、類似治療方式分在同組;再依年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組;再參考過去的醫療費用,計算未來應給付醫院之住院費用。91年公布DRGs 第一版後,即陸續依各界意見修訂,經多次協商,自99年起實施第一階段,103年實施第二階段, 105年3月起全面實施。

📙保險小常識:保險賠不賠? 要看保單條款! 保單條款會依照各家壽險公司發行保單的時間點不同。同一家壽險公司,去年已停售的保單跟106年新投保的保單條款內容也會略有不同。建議應睜大眼睛看仔細,也別忘記定時檢視保單。

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保單的繳別分為月繳、季繳、半年繳以及年繳,其中✔月繳的保費為年繳金額乘以0.088,若以年繳保費一年10萬元,小資族因一時無法全額繳付整年保費,改以月繳8,800元,全年保費支出則擴大為105,600元,比選擇年繳多了5,600元。

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接下來就要依據五大面向挑選實支實付醫療險吧!

1⃣「門診手術是否理賠」

根據健保屬統計,104年接受門診手術為 1,037 萬人次,而住院手術為460 萬人次,顯見多數小型、復原速度快的手術會在門診進行。

2⃣「醫療雜費及手術項目的理賠額度」需有效填補醫療缺口。

根據健保署統計,104年國人住院醫療費用中各項雜費占53%、手術費用占24%,住院病房費占23%,由此可見醫療雜費的重要性。不過,手術給付額度也不可忽略,許多新式手術,像是「達文西手術」自費價格大約落在15萬~18萬之間,造成經濟不少負擔。

3⃣「是否可接受副本收據作為理賠依據」

面對醫療自費項目越來越多,民眾可透過規劃兩份實支實付醫療險來加強醫療給付能能力;另外,部分任職單位也會提供員工醫療團保作為福利,保險公司若能接受副本收據,不會有排他效果。

4⃣「是否保證續保」

試想以健康的體況投保後,過幾年後因疾病而頻繁理賠,保險公司在隔年通知拒絕續保,這對保戶沒有保障,因此,保險公司是否保證續保的承諾非常重要。目前幾乎所有壽險公司的醫療險都為保證續保,反倒是投保產險時應該特別注意條款。

5⃣「最高續保年齡」

國人越來越長壽,根據內政部統計,國人平均壽命為80.2歲,若定期險僅能續保到65歲,將發生保障空窗,在最需要保險的老年階段失去保障。

Money101.com.tw 整理出市場上10家壽險公司,包含國泰人壽、富邦人壽、新光人壽、中國人壽、南山人壽、台灣人壽、全球人壽、元大人壽、三商美邦人壽、遠雄人壽,同樣在住院日額1,000元的基準下,各家公司的保障內容。

✸備註:
1.所選查的多為現售或是今年初、去年底才停售的保單,其險種請見表格。
2.實際理賠與否以各家壽險公司理賠部為主
3.同一家公司可能出現「現售保單」與「停售保單」條款內容不同,請以各自投保的保單為主
4.以投保日額1,000元來試算。

壽險公司
(險種)
住院費用
雜費限額
手術費用
雜費限額
門診手術
是否理賠
可否接受
副本收據
最高
續保年齡
國泰人壽
(新真全意)
10,0000元 10,000元 76歲
富邦人壽
(新住院醫療)
150,198元 30,000元 ⭕  ❌  75歲 
新光人壽
(安心住院)
100,000元
(限額1萬) 
⭕  75歲
中國人壽
(新康泰)
60,000元 30,000元 75歲
南山人壽
(住院醫療)
50,000元 74歲
台灣人壽
(新住院醫療)
90,000元 160,000元 74歲
全球人壽
(醫療費用)
50,000元 50,000元 80歲
元大人壽
(享安住院醫療)
125,000元 80,000元 81歲
三商美邦
(享健康)
200,000元 50,000元 81歲
遠雄人壽
(康富醫療)
300,000元 200,000元 84歲
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