你的實支實付醫療險可以副本理賠嗎? 2018 條款比較大推薦

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市場上盛行「雙實支實付醫療險」保險組合,近期再度因為媒體報導金管會欲增訂《保險法》38-1條,將來多保不能多賠?!引發民眾熱烈討論。該怎麼挑選實支實付醫療險呢? 仔細比較每張醫療險的條款是眉角,包含是否接受✔副本理賠、✔雜費額度高低、✔門診手術額度多少?、✔最高續保年齡、✔是否保證續保等五大面向,仔細了解壽險公司條款,不再只聽業務員推薦。
實支實付醫療險在健保全面實施『DRGs包裹式給付』之後,成為民眾投保醫療保險很重要的一環。
📙保險小辭典:什麼是DRGs📙
英文全名為Diagnosis Related Groups即「診斷關聯群」。DRGs是一種「包裹式給付」,將同一類疾病、類似治療方式分在同組;再依年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組;再參考過去的醫療費用,計算未來應給付醫院之住院費用。91年公布DRGs 第一版後,即陸續依各界意見修訂,經多次協商,自99年起實施第一階段,103年實施第二階段, 105年3月起全面實施。

💡保險小常識:保險賠不賠? 要看保單條款! 保單條款會依照各家壽險公司發行保單的時間點不同。同一家壽險公司,去年已停售的保單跟106年新投保的保單條款內容也會略有不同。建議應睜大眼睛看仔細,也別忘記定時檢視保單。

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接下來就要依據五大面向挑選實支實付醫療險吧!

1⃣「門診手術的理賠額度」

10家壽險都有將「門診手術」包含在保障範圍中,然而理賠上限額度的差異相當大。根據健保屬統計,104年接受門診手術為 1,037 萬人次,而住院手術為460 萬人次,顯見多數小型、復原速度快的手術會在門診進行。
門診醫療費用也很可觀!像是更換人工水晶體、置換人工膝蓋或是採達文西機械手臂進行的手術,醫療費用都相當昂貴,我們議,門診手術的額度越高越能有效因應當今醫療技術以及健保制度。

2⃣「醫療雜費及手術項目的理賠額度」需有效填補醫療缺口。

根據健保署統計,104年國人住院醫療費用中各項雜費占53%、手術費用占24%,住院病房費占23%,由此可見醫療雜費的重要性。不過,手術給付額度也不可忽略,許多新式手術,像是「達文西手術」自費價格大約落在15萬~18萬之間,造成經濟不少負擔。

3⃣「是否可接受副本收據作為理賠依據」

面對醫療自費項目越來越多,民眾可透過規劃兩份實支實付醫療險來加強醫療給付能能力;另外,有企業會提供員工醫療保險作為福利、自己出國也會買旅遊保險,保險公司若能接受副本收據,不會有排他效果。⚠民眾請留意⚠部分保險公司條款已經明列要求正本收據,雖然在理賠實務上“通融”接受副本收據的狀況,但若將來保險公司堅持保戶檢附正本,民眾也無法以條款主張權益。

4⃣「是否保證續保」

試想以健康的體況投保後,過幾年後因疾病而頻繁理賠,保險公司在隔年通知拒絕續保,這對保戶沒有保障,因此,保險公司是否保證續保的承諾非常重要。目前幾乎所有壽險公司的醫療險都為保證續保,反倒是投保產險時應該特別注意條款。

5⃣「最高續保年齡」

國人越來越長壽,根據內政部統計,國人平均壽命為80.39歲,若定期險僅能續保到65歲,將發生保障空窗,在最需要保險的老年階段失去保障。

Money101.com.tw 整理出市場上10家壽險公司,包含國泰人壽、富邦人壽、新光人壽、中國人壽、南山人壽、台灣人壽、全球人壽、元大人壽、三商美邦人壽、遠雄人壽,同樣在住院日額1,000元的基準下,各家公司的保障內容。

✸備註:
1.實際理賠與否以各家壽險公司理賠部為主。
2.同一家公司可能出現「現售保單」與「停售保單」條款內容不同,請以各自投保的保單條款為主。
3.以投保日額1,000元來試算。

單條款會依照各家壽險公司發行保單的時間點不同。同一家壽險公司,去年已停售的保單跟106年新投保的保單條款內容也會略有不同。請以您投保的保單條款為主。

壽險公司
(險種)
住院費用
雜費限額
手術費用
雜費限額
(依手術部位按比例給付)
門診手術
是否理賠
是否限定
正本收據
最高
續保年齡
國泰人壽
(新真全意)
100,000元(包含住院手術費用 門診手術上限10,000元
(每年上限6次)
75歲
富邦人壽
(新住院醫療)
150,198元 30,000元
(1%~400%)

(額度如左) 
75歲 
新光人壽
(呵護安心住院醫療)
100,000元
(限額1.5萬) 
80歲
中國人壽
(金康泰)
100,000元
(以住院90天為例)
30,000元
(11%~500%)

(限額1.5萬/每年上限6次)
80歲
南山人壽
(好醫靠住院醫療)
100,000元
(限額1.5萬/每年上限6次)
75歲
台灣人壽
(新住院醫療)
90,000元 160,000元
(1%~100%)

(額度如左)
74歲
全球人壽
(醫療費用)
50,000元
(以住院30天為例)
35,000元
(10%~400%)

(額度如左)
80歲
元大人壽
(享有心住院醫療)
200,000元 200,000元
(額度如左)
84歲
三商美邦
(正健康)
100,000元
(限額1.5萬/每年上限6次)
75歲
遠雄人壽
(康富醫療)
300,000元 200,000元
(額度如左)
84歲
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